Psychotraumatisme et santé mentale

Être psychologue spécialisée dans le psychotraumatisme requiert une connaissance approfondie du trauma — un phénomène dont on sous-estime souvent l’ampleur, jusqu’à découvrir à quel point il marque les vies, les corps et les esprits.

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Le terme psychotraumatisme a ceci de particulier qu’il désigne à la fois l’événement traumatique lui-même et l’ensemble des symptômes — c’est-à-dire les conséquences — qui lui sont associés. Face à l’importance de ce phénomène et de ses conséquences sur la santé physique et mentale, tout un domaine de la psychologie s’est constitué au cours des 30 dernières années : la psychotraumatologie. Son objectif est vaste : déterminer les types d’évènements de vie qui sont associés aux risques les plus importants de développer des symptômes post-traumatiques ou liés au stress, étudier ces symptômes et la manière dont ils se manifestent, identifier les facteurs de vulnérabilité et de protection. Un dernier objectif est également essentiel : déterminer comment soigner les personnes traumatisées, en s’assurant que les thérapies soient efficaces et produisent des effets durables.

Les évènements de vie traumatisants

Selon le Manuel Statistique et Diagnostique des Troubles Mentaux (DSM-5), un évènement de vie traumatique se définit comme le fait d’avoir été exposé à la mort, à une menace de mort, à une blessure grave ou à des violences sexuelles ; qu’on en soit victime soi-même ou témoin, que cela concerne un proche, ou qu’on y soit exposé répétitivement dans un cadre professionnel (p. ex. policiers, soignants, secouristes).

Il est estimé qu’environ 70% des adultes à travers le monde seront confrontés à au moins un évènement de ce type au cours de leur vie (Kessler et al., 2017), le plus fréquent étant d’apprendre le décès soudain et inattendu d’un proche, ou le fait d’avoir assisté à sa mort ou à sa blessure grave.

Cette manière de définir ce qu’est un évènement traumatique pose cependant un problème. Elle ne reflète effectivement pas l’ensemble des circonstances susceptibles d’entraîner l’apparition de symptômes post-traumatiques, en particulier ceux d’un Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT). Parmi ces circonstances figurent notamment les violences verbales et émotionnelles conjugales, la perte brutale d’un emploi ou le harcèlement au travail, les difficultés financières, le divorce ou la maladie. Certaines études ont ainsi montré que les personnes souffrant d’un TSPT ne rapportaient pas toutes un évènement inaugural de confrontation directe ou indirecte à la mort. Des chercheurs comme Mol et collègues (2005) ont même montré que le niveau de sévérité du TSPT pouvait être comparable chez des personnes rapportant « simplement » un évènement de vie très stressant.

Le poids de l’âge de traumatisation

Un autre problème de la définition du DSM-5 est qu’elle ne fait pas de différence selon l’âge au moment de l’exposition au traumatisme, en particulier lorsque celle-ci a lieu pendant l’enfance plutôt qu’à l’âge adulte. Pourtant la recherche comme la clinique désignent clairement le jeune âge comme un facteur aggravant. Ainsi, les personnes qui ont été victimes d’expériences adverses précoces (ACEs) sont plus susceptibles de souffrir de symptômes post-traumatiques, que ce soit sur le moment ou de manière différée — c’est-à-dire plus tard dans leur vie. Elles sont fragilisées lorsque surviennent ultérieurement des « accidents de vie » (divorce, perte d’emploi…). Elles sont enfin davantage à risque d’être exposées, par la suite, à de nouveaux évènements traumatiques graves. En d’autres termes, les conséquences néfastes sur la santé mentale et physique sont souvent aggravées chez les personnes qui ont d’abord été victimes d’ACEs pendant l’enfance ou l’adolescence.

Pour autant, il n’est pas question de minimiser les répercussions des évènements adverses survenant à l’âge adulte, même lorsqu’ils se produisent en l’absence de traumatisme précoce. Une étude de Frewen et collègues (2019) l’illustre d’ailleurs clairement. Les chercheurs ont effectivement comparé trois grandes catégories d’expériences :

• Les évènements traumatiques répondant aux critères du DSM-5 sur l’ensemble de la vie. Par exemple une agression sexuelle, un grave accident, une catastrophe naturelle, le fait d’assister à la mort ou à la blessure grave d’autrui.

• Les expériences adverses précoces (ACEs) survenues avant 18 ans. Par exemple les violences physiques, émotionnelles ou sexuelles, la négligence, ou encore un environnement familial marqué par l’alcoolisme, la maladie mentale ou les violences conjugales.

• Les stresseurs récents de l’âge adulte ne répondant pas strictement aux critères du trauma au sens du DSM. Par exemple un divorce, un licenciement, des difficultés financières, un conflit conjugal ou une maladie.

L’examen séparé de ces différentes formes d’exposition montre qu’elles sont toutes associées à un accroissement des symptômes post-traumatiques. Toutefois, lorsqu’on les étudie ensemble, l’étude montre que ce ne sont pas les stresseurs récents de la vie adulte qui pèsent le plus lourd, mais bien les évènements traumatiques répondant aux critères du DSM-5 et, surtout, les expériences adverses précoces (ACEs). Autrement dit, à niveau égal de stress actuel, ce qui prédit le mieux la sévérité des symptômes de TSPT, de TSPT complexe ou encore de symptômes dissociatifs, ce sont avant tout les antécédents traumatiques, et en particulier ceux de l’enfance.

Ce résultat est essentiel pour mieux comprendre les patients que nous recevons dans nos cabinets de psychologie. Il suggère effectivement qu’un évènement de vie stressant survenant à l’âge adulte n’a pas la même portée selon le terrain sur lequel il survient. Une séparation, un licenciement, une maladie, des difficultés financières ou un contexte conjugal délétère peuvent certes être profondément déstabilisants. Mais ils n’ont pas le même retentissement chez une personne dont le système nerveux a déjà été façonné par l’insécurité, l’humiliation, la violence, l’imprévisibilité ou l’abandon au cours de l’enfance. Chez ces personnes, l’évènement actuel n’est pas seulement une épreuve : il peut réactiver un vécu ancien, réveiller des états corporels de menace, et remettre en marche des stratégies de survie mises en place au moment où les rires ont été remplacés par la peur. Le présent ravive alors le passé.

L’étude de Frewen et coll. (2019) montre même quelque chose d’encore plus glaçant : les ACEs conservent un pouvoir prédictif propre, même lorsqu’on tient déjà compte des traumatismes vécus plus tard dans la vie. En d’autres termes, l’enfance ne constitue pas simplement une première période d’exposition parmi d’autres. Elle représente une phase de vulnérabilité développementale particulière, durant laquelle les expériences répétées de peur, de maltraitance, de négligence ou de chaos relationnel peuvent laisser une empreinte durable sur la manière dont la personne perçoit le danger, régule ses émotions et se protège psychiquement.

Cela aide à comprendre pourquoi deux personnes confrontées au même évènement à l’âge adulte ne développeront pas nécessairement les mêmes conséquences. L’une pourra traverser l’épreuve, non sans détresse, mais sans désorganisation majeure. L’autre pourra s’effondrer, se dissocier, vivre dans la résurgence permanente de souvenirs douloureux, faire des cauchemars, développer de l’hypervigilance, des conduites d’évitement, ou un sentiment quasi-permanent d’insécurité. Ce n’est pas parce qu’elle serait « plus faible », mais parce que son histoire antérieure a déjà préparé le terrain.

Le psychotraumatisme ne se résume donc pas à la violence objective d’un évènement. Il dépend aussi de la manière dont cet évènement rencontre une histoire, un organisme, un style d’attachement, une mémoire émotionnelle. Il est donc essentiel de bien comprendre ce qu’est l’adversité précoce et quelles sont ses conséquences. Sans quoi, toute possibilité de comprendre pleinement ce qu’est le psychotraumatisme est altéré par un niveau de compréhension trop simplifié.

L’adversité précoce 

Les expériences adverses de l’enfance

Les expériences adverses de l’enfance (adverse childhood experiences ; ACEs) sont des évènements stressants survenant au cours des 18 premières années de vie. Ces évènements varient en sévérité, sont souvent chroniques, et se produisent dans l’environnement familial ou social des enfants. Impliquant ainsi souvent les proches, ils brouillent tous les repères en créant souvent un climat d’imprévisibilité, d’insécurité, et d’absence de contrôle. De tels évènements sont susceptibles de causer des blessures ou de la détresse. Ils affectent le développement social, émotionnel et cognitif de l’enfant, ainsi que sa santé physique et psychologique. Par ailleurs, il a été observé qu’un enfant est rarement victime d’une seule forme d’adversité, et que l’expérience traumatique dépend fortement du contexte culturel, social, politique et économique dans lequel il vit (par ex., pays en guerre, quartier à risque, catégorie discriminée, pression culturelle ou sociétale).

 La liste des ACEs n’est pas arrêtée dans la littérature scientifique. La première, établie par le chercheur Vincent Felitti (1998), a permis d’en identifier une dizaine, regroupées en trois catégories :

• Les abus précoces (émotionnels, physiques, sexuels),

• La négligence émotionnelle et physique,

• Les dysfonctionnements au sein du foyer (toxicomanie ou alcoolisme dans la famille, maladie mentale d’un parent, traitement violent de la figure maternelle, comportements criminels dans le ménage, séparation ou divorce).  

À cette première liste, une quatrième catégorie s’est depuis ajoutée, permettant d’étendre le concept de victimisation précoce au-delà du cercle familial. Elle inclut notamment le harcèlement scolaire, le placement en foyer d’accueil, la perte d’un parent par décès de ce dernier, la discrimination, ou la violence communautaire.

Prévalence de l’adversité précoce

Dans ce contexte, il pourrait se comprendre que le nombre et la nature des ACEs prises en compte dans une étude influencent les taux de prévalence rapportés, c’est-à-dire le nombre de personnes concernées. Cependant, quel que soit le nombre d’ACEs considéré, ces taux restent toujours alarmants et relativement constants. Ils indiquent que 60 à 70% des adultes rapportent avoir été exposés à au moins une forme de maltraitance à des niveaux sévères, et plus d’un tiers à au moins 3 ACEs.  

En Europe, un rapport de l’Organisation Mondiale de la Santé (Sethi et al., 2013) indique que la prévalence de la maltraitance sur le vieux continent atteint 9,6% pour les abus sexuels (5,7% des garçons et 13,4% des filles), 22,9% pour les abus physiques, et 29,1% pour les abus émotionnels. Les dysfonctionnements du foyer sont également fréquents : 16,4% pour la dépendance à l’alcool d’un membre du ménage, 14,6% pour la violence entre les parents, 14,1% pour la séparation des parents, 10% pour la maladie mentale d’un membre du ménage, 5,3% pour l’incarcération d’un membre du ménage, et 2,6% pour la dépendance à la drogue d’un membre du ménage.

En France, le même rapport indiquait en 2013 que plus de 50% des enfants français avaient déjà reçu une fessée, 30% avaient été frappés avec un objet de type martinet, et 96% avaient déjà reçu une gifle. En contraste, la fessée concernait seulement 17% des enfants allemands et 4% des Suédois.

Par ailleurs, il y a peu de chances que ces chiffres aient beaucoup changé, malgré le temps passé depuis la publication de ce document. En effet, pour les besoins d’une étude, j’ai récemment interrogé 402 adultes âgés en moyenne de 37,88 ans ± 11 ans  (Boisselier & Soubelet, 2023).  Même si cet échantillon n’était pas représentatif de la population française, j’ai observé que pas moins de 80,5% des participants rapportaient avoir été exposés à au moins une forme de maltraitance précoce à des niveaux sévères, principalement les abus émotionnels parentaux (47,2%), et la négligence émotionnelle (39,6%). La maltraitance physique parentale concernait 21,6% des participants, ce qui est assez proche des données européennes de l’OMS. Les chiffres concernant les abus sexuels sont également cohérents, puisqu’ils concernaient 8,4% des garçons et 13,2% des filles. Conformément aux données internationales, le risque était également supérieur pour les filles pour quasiment toutes les formes de maltraitance, ce qui n’est pas sans conséquence puisque les filles ont ensuite 3 fois plus de risque de souffrir d’un TSPT que les garçons (McLaughlin et al., 2013).

Les faits de maltraitance par les jeunes du même âge sont également préoccupants. Une proportion de 34% des adultes interrogés pour mon étude rapportaient avoir été victimes d’abus émotionnels et verbaux (harcèlement, insultes, moqueries, rumeurs, mise à l’écart), et 23,4% se souvenaient de violences physiques. Ces chiffres sont compatibles avec ceux publiés par le ministère français de l’Éducation Nationale et de la Jeunesse pour l’année 2021-2022 (Traore, 2023). Ils indiquent effectivement que 46% des collégiens déclaraient avoir été victimes d’au moins un type de violence de manière répétée au cours de l’année scolaire, et 6,7% en rapportaient au moins cinq. Les différences de genre étaient en défaveur des filles pour les abus émotionnels (particulièrement la mise à l’écart), et en défaveur des garçons pour les violences physiques.

Prises ensemble, ces statistiques montrent bien que l’adversité précoce (maltraitance et négligence) constitue un phénomène fréquent et tristement banal. Il est donc raisonnable de s’attendre à ce que, quel que soit le point du globe, les professionnels en santé mentale reçoivent des patients qui en ont pour la plupart été victimes. Il est également fortement probable que tous ces patients puissent souffrir de l’un ­— ou de plusieurs — des nombreux troubles psychiatriques qui ont été associés à l’adversité précoce, sur le moment ou en décalé. Au total, sur le plan international, il a été estimé que l’adversité précoce était responsable de 44,6% des troubles psychiatriques apparaissant pendant l’enfance, et de 25,9 à 32% de ceux apparaissant à l’âge adulte (Green et al., 2010). En d’autres termes, l’adversité précoce est certainement le plus grand fléau de l’humanité créé par l’humanité. Elle constitue un enjeu de santé publique qui dépasse probablement tous les autres, quoi que ce soit aussi un des moins considérés. 

La relation dose-réponse entre les ACEs et les troubles mentaux

Différentes études montrent de façon convergente que les adultes exposés à plusieurs ACEs présentent un risque nettement plus élevé que les personnes préservées de tout abus précoce de souffrir ultérieurement de troubles associés à l’usage de substances (alcool, tabac, drogues), d’addictions sans produit (achats compulsifs, jeux d’argent, écrans, sexe), de troubles anxieux, d’attaques de panique, de dépression, d’une humeur généralement triste, de troubles du sommeil, de troubles des comportements alimentaires (hyperphagie, boulimie, anorexie), ou encore de troubles de la mémoire et de la concentration (par ex., Anda et al., 2006; Fosse et al., 2020; Teicher & Parigger, 2015).

Pour certaines pathologies, ce risque peut être multiplié de 2 à 12. En moyenne, un triplement des comorbidités — c’est-à-dire la possibilité de souffrir de plusieurs troubles à la fois — est observé à l’extrémité du spectre de la maltraitance et de la négligence (Anda et al., 2006). Ces ratios de risque illustrent ce qui est appelé « une relation dose-réponse » entre le nombre d’expériences adverses vécues pendant l’enfance et les atteintes ultérieures à la santé. En d’autres termes, plus il y a d’ACEs, plus le risque sur la santé augmente.

Des revues de la littérature et des méta-analyses ont régulièrement confirmé l’existence de cette relation proportionnelle entre l’exposition aux ACEs et un large éventail de difficultés psychiatriques, comportementales et somatiques. Ces travaux ont notamment documenté des liens avec les troubles de la personnalité, divers comportements problématiques ou à risque, ainsi qu’avec plusieurs atteintes à la santé physique (diabète, hypertension, maladies cardio-vasculaires et auto-immunes). La liste des troubles associés s’est ainsi considérablement élargie au fil du temps, même si l’ampleur des preuves varie encore selon les domaines considérés.

Pour ce qui concerne la violence entre jeunes, les conséquences sont tout aussi dramatiques. La victimisation par les pairs dans le cadre scolaire diminue effectivement l’estime de soi et augmente drastiquement le risque d’idéation ou de conduites suicidaires, l’anxiété, la dépression, l’insomnie, les somatisations, la phobie scolaire, et le sentiment d’insécurité. Par ailleurs, des études soulignent que les abus émotionnels par les pairs sont souvent mésestimés, alors que leurs répercussions psychopathologiques (dépression, colère / hostilité) seraient en réalité plus graves que celles des maltraitances physiques parentales (Anderson et al., 2010; Teicher et al., 2006).   

Enfin, il existe une relation inverse où les comportements et la manière d’être au monde des enfants les plus difficiles les expose à davantage de maltraitance et de négligence. Les patients souffrant d’un trouble de la personnalité borderline sont ainsi 3,15 fois plus susceptibles que différents autres groupes psychiatriques de rapporter des expériences adverses précoces (Porter et al., 2020). Les patients bipolaires sont également 2,63 fois plus susceptibles d’avoir été exposés à l’adversité que des individus issus d’une population non-clinique, et le ratio de risque passe à 4,04 en cas d’abus émotionnel (Palmier-Claus et al., 2016).

Les conséquences psychopathologiques des ACEs chez les adultes

Comme mentionné précédemment, la liste des difficultés socio-émotionnelles et des problèmes de santé mentale associés aux ACEs dans la littérature est vaste. Même si le choix a été fait ici  de nous concentrer en détails sur quelques-unes d’entre-elles, cela ne minimise pas l’importance des autres troubles associés plus ou moins directement à l’exposition au stress précoce.

Le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT)

Toutes les victimes d’adversité précoce ne développent pas nécessairement un TSPT, bien que ce trouble reste le plus attendu chez les victimes d’ACEs. Selon Cloitre et al. (2019), environ 3,5% des jeunes qui ont été exposés à ce type d’expérience répondent aux critères diagnostiques du TSPT une fois l’âge adulte atteint. 

Le TSPT est un trouble venant en réponse à des facteurs de stress environnementaux, bien qu’il soit désormais entendu que des facteurs à la fois génétiques (terrain de vulnérabilité), épigénétiques, et cognitifs peuvent également interagir pour précipiter et moduler son expression symptomatique (Blacker et al., 2019). Le TSPT concerne aussi bien les adultes que les enfants dès la naissance, avec des conséquences particulièrement sévères chez ces derniers (Herringa, 2017).

Quel que soit l’âge d’exposition, le DSM-5 répertorie quatre clusters de symptômes aigus ou chroniques comme critères permettant de porter son diagnostic :

1. Les symptômes intrusifs : souvenirs envahissants, répétitifs et involontaires (flashbacks, cauchemars) pouvant être spontanés ou déclenchés par des indices environnementaux rappelant l’évènement traumatique. 

2. Les symptômes d’évitement : évitement des pensées, émotions, lieux, personnes, objets et situations pouvant réveiller les émotions ou les souvenirs associés à l’évènement traumatique.

3. Les modifications des cognitions et de l’humeur : symptomatologie dépressive incluant une anesthésie affective (sentiment de détachement) et un état émotionnel négatif persistant (e.g., peur, colère, culpabilité, honte). Des difficultés à se rappeler certains aspects de l’évènement traumatique (amnésie dissociative) peuvent aussi être observés. Des croyances négatives persistantes sur soi, les autres et le monde peuvent participer à l’impression d’une personnalité changée.

4. Les altérations marquées de l’éveil et de la réactivité qui peuvent prendre la forme d’une hypervigilance, d’irritabilité ou de sautes d’humeur, de réactions de sursaut exagéré, de perturbations du sommeil, des conduites impulsives ou autodestructrices, mais également de troubles de l’attention et de la concentration.

En plus de sa présentation classique, deux autres formes de TSPT ont été décrites : le sous-type dissociatif (D-TSPT) et le TSPT complexe (C-TSPT).

Le sous-type dissociatif (D-TSPT) est décrit dans le DSM-5 et il concerne 15 à 30% des patients souffrant de TSPT. Aux symptômes précédemment décrits, il s’ajoute des épisodes de dissociation, qu’il s’agisse de dépersonnalisation ou de déréalisation. Les facteurs de risque pour ce sous-type incluent particulièrement l’accumulation d’évènements traumatiques dans l’enfance.

Le TSPT complexe (C-TSPT) est décrit dans la Classification Internationale des Maladies (CIM-11 ; OMS, 2019). Il comprend les trois groupes de symptômes du TSPT correspondant aux intrusions, à l’évitement et à l’hypervigilance. Trois groupes de symptômes reflétant des perturbations de l’organisation du Soi s’y ajoutent :

1. Problèmes graves et généralisés de régulation des émotions : réactivité émotionnelle plus élevée face à des facteurs de stress mineurs, accès de violence, comportements imprudents ou autodestructeurs, symptômes dissociatifs en cas de stress, anesthésie émotionnelle, difficultés à éprouver du plaisir ou des émotions positives.

2. Croyances persistantes en un Soi diminué, impuissant ou sans valeur accompagnées de sentiments envahissants de honte, de culpabilité ou d’échec.

3. Difficultés persistantes à entretenir des relations sociales et à se sentir proche des autres. Ces difficultés incluent une tendance à éviter, ou à marquer peu d’intérêt pour l’engagement social, ou à avoir des relations occasionnelles intenses mais avec du mal à les maintenir.

Des facteurs augmentant le risque ultérieur de C‑TSPT incluent le fait de vivre dans une communauté dangereuse, un environnement familial dangereux ou non-dangereux mais dysfonctionnel, des problèmes émotionnels augmentant les comportements à risque et les conflits interpersonnels (Finkelhor et al., 2009). De plus, le niveau de perturbation du C-TSPT est d’autant plus chronique et grave lorsque l’exposition à l’adversité commence tôt, dure longtemps, consiste en de multiples types d’ACEs, et a été de nature interpersonnelle. Être une fille augmente également le risque et la sévérité du C-TSPT (Kisiel et al., 2017).

En termes de types d’ACEs, Leiva-Bianchi et al. (2023) ont montré que les principaux facteurs de risque de développer un C-TSPT étaient les abus sexuels, les maltraitances physiques et la négligence émotionnelle durant l’enfance, ainsi que les maltraitances physiques tout au long de la vie.

La prévalence des abus sexuels précoces parmi les adultes souffrant de C-TSPT s’explique par leur impact particulièrement néfaste sur l’identité sociale et de genre, ainsi que sur le soi psychologique. Cependant, Vachon et al. (2015) ont indiqué que les abus physiques et sexuels peuvent entraîner des conséquences psychiatriques et comportementales similaires à celles des abus émotionnels, indépendamment du genre et de l’ethnicité. Ils jugeaient donc hasardeux d’affirmer que l’on puisse isoler des effets qui soient spécifiques aux abus sexuels, qu’il s’agisse de symptômes internalisés (par ex., anxiété, dépression) ou externalisés (par ex., comportements défiant l’autorité, agressions).  

Chez les enfants, van der Kolk a décrit dès 2009 un Trouble Traumatique du Développement (TTD) qui peut préfigurer le développement  ultérieur d’un C-TSPT. Ce trouble s’objective à partir d’un évènement inaugural (critère A) requérant que l’enfant ait été exposé à des traumatismes interpersonnels associés à une perturbation du lien d’attachement avec les donneurs de soins principaux qui sont souvent les parents. Le TTD se manifeste par :

• des difficultés sévères de régulation des émotions (critère B),

• des difficultés dans le contrôle de l’attention et des comportements (critère C),

• des difficultés dans la sphère interpersonnelle en lien avec un attachement insécure (critère D).

Le TTD qualifie donc des enfants ayant un accès appauvri à leurs émotions et à leurs sensations corporelles, focalisés sur les stimuli associés à la menace, et ayant des difficultés d’auto-contrôle et d’auto-apaisement. Sur le plan social, leur attachement insécurisé se manifeste par des schémas de méfiance, une difficulté à établir ou respecter des limites, des réactions de retrait et/ou d’agressivité verbale ou physique, une faible estime de soi, des difficultés à se sentir proche des autres ou une tendance aux relations intenses et exclusives.

Soulignons que « seulement » un tiers des enfants remplissant les critères du TTD répond à l’ensemble des critères du C-TSPT à l’âge adulte. Néanmoins, il est raisonnable de supposer que certains adultes parmi les deux tiers restants continuent de manifester les symptômes chronicisés du TTD. Ainsi, des difficultés relatives à la régulation émotionnelle, au fonctionnement social, à l’impulsivité et à l’inattention, pourraient persister à l’âge adulte, même en l’absence évidente des autres symptômes caractéristiques du C-TSPT (intrusions, évitement, hypervigilance). C’est au moins ce que la pratique quotidienne des psychologues spécialisés dans le psychotraumatisme laisse fréquemment observer.

Ces manifestations peuvent d’autant plus dérouter à l’âge adulte qu’elles semblent parfois apparaître sans cause clairement identifiable, en particulier lorsque l’histoire développementale et traumatique du patient n’a pas été explorée de manière approfondie. Dans le grand public, nourri par des contenus internet souvent imprécis ou simplificateurs, elles peuvent alors être attribuées à tort au Haut Potentiel Intellectuel (HPI), au TDA/H ou à un Trouble du Spectre de l’Autisme (TSA) de niveau 1. Bien entendu, cela ne signifie pas que les personnes qui s’interrogent sur l’une de ces conditions se trompent nécessairement, ni que ces diagnostics seraient, en eux-mêmes, abusifs. Cela ne signifie pas non plus qu’un HPI, un TDA/H ou un TSA ne puissent pas coexister avec les conséquences d’un trauma d’enfance. En revanche, cela rappelle qu’en clinique, l’oubli d’interroger l’enfance ou la tendance à minimiser, chez les adultes, les effets prolongés des expériences adverses précoces constituent encore d’importantes sources de confusion, y compris pour les professionnels de la santé mentale.

La dissociation

Le DSM-5 décrit la dissociation comme « une perturbation et/ou une discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, des émotions, de la perception, de la représentation du corps, du contrôle moteur et du comportement. »

Autrement dit, la dissociation correspond à une forme de décrochage du fonctionnement habituel de l’esprit. Pendant quelques instants, ou de manière parfois plus durable, la personne peut avoir l’impression d’être présente sans l’être vraiment, de fonctionner en pilote automatique, de ne plus bien savoir ce qu’elle ressent, de ne plus se reconnaître tout à fait, d’avoir des trous de mémoire, ou de percevoir son corps et le monde autour d’elle comme étranges, flous ou irréels.

La dissociation se manifeste par des états d’altération de la conscience à visée d’auto-protection contre des affects jugés intolérables ; il s’agit donc d’un mécanisme de défense. Ces états s’organisent le long d’un continuum allant du normal au pathologique, avec la pleine conscience de l’instant présent à l’extrémité saine de ce spectre (Perona-Garcelán et al., 2014). Les aspects pathologiques vont eux-mêmes d’une tendance problématique à l’absorption dans les pensées et l’imaginaire, jusqu’à des épisodes plus sévères dépersonnalisation et/ou de déréalisation :

• La dépersonnalisation conduit à se sentir extérieur à son corps et à ses pensées, comme en en étant un observateur.

• La déréalisation renvoie à un sentiment d’irréalité de l’environnement, les choses étant vécues avec détachement sur un mode onirique, éloigné ou déformé.

Toutes ces expériences s’observent à différents degrés de sévérité dans de nombreuses pathologies incluant les troubles dissociatifs, le TSPT, le trouble de la personnalité borderline, les troubles de somatisation, les troubles dépressifs et anxieux, les addictions, et les troubles des comportements alimentaires (Lyssenko et al., 2018). La dissociation peut également se présenter comme un trait de personnalité chez les personnes pour lesquelles les symptômes n’atteignent pas le seuil du TSPT, et notamment constituer une caractéristique chronicisée chez les adultes victimisés dans l’enfance (Hyland et al., 2018, 2020). Rafiq et al. (2018) montrent ainsi une corrélation nette entre l’adversité précoce (maltraitance physique et émotionnelle, abus sexuels, négligence) et la dissociation, ainsi que des effets cumulatifs. Ces derniers indiquent que la symptomatologie dissociative est aggravée chez les patients victimes d’ACEs souffrant de troubles psychiatriques dont la dissociation fait partie du tableau clinique, incluant notamment les troubles de la personnalité.  

Mon étude de thèse (Boisselier, 2025) m’a également permis de montrer que la dissociation dans ses deux formes pathologiques (absorption et défensive) était associée à la maltraitance verbale parentale, la maltraitance émotionnelle parentale, la maltraitance physique parentale, les abus sexuels, la négligence émotionnelle, le fait d’être témoin de violence sur les frères et sœurs, ainsi que les abus émotionnels et les agressions physiques par les pairs d’âge. En outre, plus les types d’abus étaient nombreux, plus ils étaient sévères et duraient longtemps, plus les scores de dissociation étaient élevés.

De manière complémentaire à la conception précédemment décrite, la théorie de la dissociation structurelle de la personnalité (van der Hart et al., 2017) offre une autre approche de la dissociation. Elle constitue un cadre utile pour conceptualiser les troubles d’origine traumatique, allant du TSPT aux troubles dissociatifs complexes tels que le trouble dissociatif de l’identité. En outre, cette théorie permet d’expliquer la chronicisation de la dissociation chez l’adulte, même en l’absence d’un trouble constitué.

Selon cette théorie, la dissociation se manifeste à travers une sorte de fragmentation de la personnalité en plusieurs parties distinctes, ces parties résultant d’événements traumatiques ayant dépassé ce que la personne est capable d’assimiler sur le moment. Ainsi, au lieu d’être vécue comme une expérience pleinement intégrée — c’est-à-dire reconnue comme lui étant arrivée, puis progressivement rangée dans les souvenirs du passé —, l’expérience traumatique reste en quelque sorte « séparée » du reste de la vie psychique.

La personnalité tend alors à se scinder en différentes parties qui ont des contenus et des fonctions différentes. Les parties dissociées sont de deux types. Une ou plusieurs parties émotionnelles restent comme figées dans le traumatisme : elles continuent de réagir comme si le danger était encore présent. Elles continuent également de réagir comme au moment de l’évènement à travers des réponses de défense telles que la fuite, l’attaque, le figement, la soumission ou l’hypervigilance, mais aussi à travers des réactions de détresse (pleurs, etc.). À l’inverse, une autre partie, dite apparemment normale, permet à la personne de continuer à vivre au quotidien, à travailler, à s’occuper des tâches ordinaires, tout en cherchant à éviter les souvenirs traumatiques et leur rappel.

L’anxiété comme trait de personnalité

L’anxiété-trait désigne une caractéristique de la personnalité. Elle correspond à la tendance à ressentir un état permanent d’appréhension, de tension, de nervosité et d’inquiétude. Cette condition est associée à un sentiment subjectif d’insatisfaction et d’échec, et traduit à la fois une sensibilité au stress et une vulnérabilité plus importante face à différentes émotions incluant la peur, la tristesse, la honte, et la culpabilité. Les individus à la personnalité anxieuse ont tendance à percevoir toutes les situations négatives comme systématiquement menaçantes ou dangereuses, et à y répondre par une élévation de l’anxiété-état. Contrairement à l’anxiété-trait, l’anxiété-état est donc une réponse de courte durée à des situations spécifiques. 

L’anxiété-trait a été fortement associée aux ACEs à travers des altérations développementales des structures cérébrales du système de la récompense. Ce système inclut notamment le striatum, l’amygdale et le cortex préfrontal, ainsi que la voie dopaminergique mésolimbique et les réseaux endorphiniques qui agissent ensemble pour réguler la motivation, la douleur, le plaisir, le bien-être, et contribuent également à la réponse au stress (Lindert et al., 2014; Young et al., 2022).

Une étude menée par Hovens et al. (2012) auprès d’adultes européens a notamment révélé que la négligence émotionnelle, les abus psychologiques et physiques étaient liés à une persistance de troubles anxieux sur une période de 2 ans. La négligence émotionnelle et les abus psychologiques étaient aussi associés à une évolution chronique plus fréquente. Comme pour la dissociation, il semble donc que l’adversité précoce puisse conduire à une chronicisation de l’anxiété qui devient au fil du temps un trait de la personnalité stable.

Mon étude de thèse (Boisselier, 2025) m’a également permis de montrer que l’anxiété-trait n’était pas liée au QI, mais qu’elle était associée à la maltraitance verbale et émotionnelle parentale, aux abus sexuels, à la négligence émotionnelle et physique, au fait d’être témoin de violence sur les frères et sœurs, ainsi qu’aux abus émotionnels et physiques par les pairs d’âge. En outre, plus les types d’abus étaient nombreux, plus ils étaient sévères et duraient longtemps, plus les scores d’anxiété-trait étaient élevés.  

Les difficultés de régulation émotionnelle

Les capacités de régulation émotionnelle se développent tout au long de la vie, même si l’enfance et l’adolescence constituent des périodes charnières. La régulation émotionnelle peut être caractérisée comme le processus par lequel une personne module ses émotions, moment après moment, pour réagir de manière appropriée aux situations et aux évènements. Ce processus inclut la capacité de réguler à la fois l’expérience interne et l’expression externe des émotions ; c’est-à-dire ce que l’on ressent et ce qu’on montre aux autres.

La régulation émotionnelle ne doit pas nécessairement se concevoir comme un seul et unique processus qui serait fonctionnel ou dysfonctionnel. Elle ne se résume pas non plus au fait d’inhiber les émotions négatives en les contrôlant ou en les supprimant. À la place, les chercheurs Gratz et Roemer (2004) ont proposé qu’elle résulte de six processus distincts dont l’échec plus ou moins conjoint marquerait un syndrome de dysrégulation émotionnelle :

1. Le manque de conscience émotionnelle reflète un manque de prise de conscience ou d’attention aux réactions émotionnelles. Exemple : Je ne prête pas attention à ce que je ressens.

2. Le manque de clarté émotionnelle mesure à quel point un individu rapporte des difficultés pour identifier et comprendre ses émotions. Exemple : J’ai de la difficulté à comprendre mes émotions.

3. Le manque d’acceptation de ses émotions reflète une tendance à avoir une réaction secondaire négative à l’émotion d’origine, ou à ne pas accepter sa propre détresse. Exemple : Lorsqu’une situation me bouleverse, je suis mal à l’aise de me sentir comme ça.

4. La difficulté à contrôler les comportements impulsifs en présence d’émotions négatives reflète la difficulté à rester maître de ses comportements en cas d’émotions négatives. Exemple : Je me laisse submerger par mes émotions.

5. La difficulté à s’engager dans des comportements orientés vers un but en présence d’émotions négatives reflète la difficulté à se concentrer et/ou à accomplir des tâches en présence d’émotions négatives. Exemple : Lorsqu’une situation me bouleverse, j’ai des difficultés à faire mon travail.

6. L’accès limité à des stratégies efficaces de régulation des émotions reflète la conviction qu’il n’y a pas grand-chose à faire pour s’apaiser une fois que l’on a été contrarié. Exemple : Lorsqu’une situation me bouleverse, je crois que cet état va durer longtemps.

Ces capacités sont particulièrement altérées chez les patients traumatisés (McLean & Foa, 2017), au point même que les difficultés de régulation émotionnelle ont été considérées comme un marqueur de l’adversité précoce, et comme faisant le lien entre les ACEs et la pyschopathologie aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Différentes ACEs ont été mises en cause, telles que la maltraitance physique ou les abus sexuels précoces, ou encore des formes plus subtiles d’adversité telles que l’insensibilité maternelle. Par ailleurs, il est important de rappeler que les difficultés de régulation émotionnelle constituent un critère diagnostique à la fois du Trouble Traumatique du développement (TTD) et du TSPT complexe (C-TSPT).

La personnalité

La recherche indique que la maltraitance et la négligence sont associées à des risques plus élevés de trouble de la personnalité bien identifiés dans les classifications internationales, mais plus largement à des perturbations durables de la personnalité.

Pour ce qui concerne les troubles répertoriés, des études comme celle de Waxman et al. (2014) montrent que les antécédents d’abus et de négligence dans l’enfance sont liés à une augmentation du risque pour plusieurs d’entre eux. Mais tout dépend du type d’ACE : chaque type d’adversité est susceptible d’avoir des répercussions spécifiques. Par exemple, l’étude de Waxman et al. (2014) suggérait que le trouble de la personnalité évitante était associé à la négligence émotionnelle ; le trouble de la personnalité borderline était prédit par les abus sexuels, la maltraitance physique, les abus émotionnels, et la négligence physique ; le trouble de la personnalité narcissique était prédit par les abus sexuels, les abus émotionnels et la négligence physique.

Sur un plan plus large, des travaux récents indiquent que l’adversité précoce peut perturber la manière dont la personnalité se construit au cours du développement. La dissociation chronicisée comme un trait de personnalité a déjà été évoquée, tout comme l’anxiété-trait et la dysrégulation émotionnelle. Ces caractéristiques changent la manière dont une personne pense, ressent, et agit au quotidien. Mais d’autres dimensions centrales du fonctionnement de la personnalité peuvent être fragilisées, et notamment :

• Le sentiment d’identité, c’est-à-dire le fait de savoir qui l’on est, avec une image de soi relativement stable,

• L’autodétermination, c’est-à-dire la motivation et la capacité de donner un sens et une direction à sa vie, de faire des choix cohérents et de poursuivre des objectifs,

• La qualité des relations interpersonnelles, en lien avec un style d’attachement souvent insécure,

• La capacité de mentalisation, c’est-à-dire la capacité de comprendre ses propres états mentaux et ceux d’autrui.

Dans cette perspective, les traumas infantiles sont associés non seulement à davantage de diagnostics de troubles de la personnalité, mais aussi plus largement à davantage de traits envahissant et rigidifiant la personnalité (Back et al., 2021). Certaines formes d’adversité paraissent particulièrement délétères, notamment la maltraitance psychologique et la négligence émotionnelle, qui sont régulièrement retrouvées comme des facteurs fortement liés aux altérations du Soi et du lien à autrui (d’Huart et al., 2022).

Enfin, au niveau des traits de personnalité généraux, l’enfance marquée par l’adversité est associée, en moyenne, à davantage de neuroticisme et à des niveaux plus faibles de conscienciosité, d’agréabilité et parfois d’ouverture. Cela suggère que ces expériences ne favorisent pas seulement des tableaux cliniques francs, mais peuvent aussi infléchir plus largement la manière de ressentir, de se réguler et d’entrer en relation avec les autres (Fletcher & Schurer, 2017). Là encore, le type d’adversité subie a des implications. Par exemple, des niveaux élevés de neuroticisme sont associés aux abus sexuels et à la négligence, tandis que des niveaux plus faibles de conscienciosité et d’ouverture à l’expérience sont liés à la négligence.

Le bien-être psychologique

La recherche s’est intéressée au concept de bien-être psychologique à partir des années 1980. Une de ces approches, dite eudémonique, a été proposée par Ryff (1989). Proche de la psychologie positive et inspirée par la philosophie d’Aristote, elle met l’accent sur l’épanouissement et la réalisation de soi, la quête de sens et le développement personnel. Elle ne se focalise ainsi pas sur les émotions positives ou la satisfaction de vie évaluées sur le moment, mais plutôt sur le degré auquel une personne estime actualiser son potentiel et mener une vie en accord avec ses valeurs.

Dans cette perspective, Ryff a développé une échelle ­permettant d’évaluer le bien-être psychologique à travers six dimensions :

1. L’acceptation de soi désigne la capacité d’une personne à avoir une vision réaliste et bienveillante d’elle-même, en acceptant ses forces comme ses faiblesses,

2. Les relations positives avec autrui soulignent l’importance de relations interpersonnelles harmonieuses, incluant la confiance, le soutien social et l’affection,

3. L’autonomie reflète la capacité de prendre des décisions indépendamment des pressions sociales, et de vivre en fonction de ses propres convictions et valeurs,

4. La maîtrise de l’environnement concerne la capacité de la personne à négocier les exigences de son environnement et à façonner des conditions de vie compatibles avec ses besoins personnels,

5. Le sens de la vie se rapporte à la présence de buts ou de directions qui donnent de la cohérence et une signification à l’existence,

6. La croissance personnelle concerne le besoin de se développer continuellement, d’apprendre et d’évoluer au fil du temps.

Une étude longitudinale sur 10 ans incluant près de 5600 participants (Wood & Joseph, 2010) indique que les personnes ayant des scores faibles aux échelles de Ryff sont 7,16 fois plus susceptibles de présenter un épisode dépressif 10 ans plus tard. Même après avoir contrôlé la personnalité, le négativisme-pessimisme, la dépression antérieure, les variables démographiques, économiques et de santé physique, les personnes ayant un faible niveau de bien-être psychologique étaient toujours 2 fois plus susceptibles d’être déprimées. Ce résultat suggère qu’une absence de bien-être psychologique représente bien un risque à long terme pour la santé mentale, particulièrement pour ce qui concerne la dépression.

Différentes études ont utilisé les échelles de Ryff pour montrer que les expériences adverses précoces ont tendance à affecter plusieurs dimensions du bien-être. Par exemple,  Mosley-Johnson et al. (2019) ont analysé les données de 6323 adultes, suivis sur une période de 10 ans. Leurs résultats indiquent que le niveau global de bien-être psychologique diminue au fur et à mesure que le nombre d’ACEs augmente. Notamment, les personnes rapportant au moins une expérience précoce adverse (ACE ≥ 1) présentent des niveaux de bien-être psychologique plus bas que ceux qui ne déclarent pas d’ACE, incluant un faible sentiment de compétence, une capacité altérée à initier et maintenir des relations positives avec autrui, un sentiment réduit que sa vie a un sens, et des difficultés dans l’acceptation de soi.

Des différences en fonction du type d’ACE étaient également observées. Les maltraitances durant l’enfance et les dysfonctionnements du foyer étaient associés à des niveaux inférieurs de bien-être psychologique incluant quasiment toutes ses dimensions. En revanche, le fait d’avoir vécu dans une famille ayant connu des difficultés financières n’apparaissait pas affecter le bien-être psychologique ultérieur.

Par ailleurs, mes propres analyses (Boisselier, 2025) m’ont conduit à mettre en évidence un lien de corrélation entre des scores plus bas sur l’échelle des relations positives avec autrui et la sévérité de deux ACEs : la maltraitance verbale parentale (rapportée par 32% de mes participants adultes) et la négligence émotionnelle ( 36% des participants).

Sur un plan plus général, la littérature s’accorde sur le fait que les ACEs affectent le bien-être psychologique à l’âge adulte, mais souvent de manière indirecte : à travers les troubles psychopathologiques qu’elles peuvent engendrer, mais également parce que ces expériences négatives interfèrent avec la scolarité, l’employabilité, la stabilité du logement, et une réduction du support social. Mc Elroy et Hevey (2014) ont ainsi indiqué que les ACEs, à l’exception des abus physiques et du décès d’un parent, débouchent sur des évaluations ultérieures basses du bien-être perçu. En outre, l’adversité précoce a été montrée comme pouvant altérer le bien-être, non seulement indépendamment, mais aussi de manière cumulative avec d’autres expériences de vie à l’âge adulte, telles que l’appartenance à une catégorie sociale désavantagée ou la confrontation à des évènements stressants actuels.

Conclusion

Au terme de cet article, une idée centrale doit être retenue : le psychotraumatisme ne se réduit ni à un événement toujours spectaculaire, ni à un diagnostic évident, ni à quelques souvenirs douloureux du passé. Il peut s’enraciner dans l’enfance, se chroniciser à bas bruit, déformer durablement la manière de ressentir, de penser, de se protéger, d’entrer en relation, et continuer d’agir longtemps après les faits. Ce qui revient dans le cabinet du psychologue n’est donc pas seulement le souvenir d’un événement, mais parfois tout un mode de fonctionnement façonné par l’insécurité, l’humiliation, l’imprévisibilité ou l’abandon.

Il faut alors garder en tête quelques repères simples. D’abord, un adulte qui se sent trop sensible, trop anxieux, trop intense, trop méfiant, vide ou anormal n’est pas nécessairement en train d’exagérer, de manquer de volonté, ou de répondant. Ensuite, des symptômes diffus — dissociation, hypervigilance, difficultés attentionnelles, impulsivité, troubles relationnels, honte, sentiment d’étrangeté à soi-même — ne viennent pas toujours de nulle part : ils peuvent être les traces installées d’un trauma ancien, parfois oublié, minimisé, ou jamais reconnu comme tel. Enfin, l’absence de diagnostic complet de TSPT ou de C-TSPT ne signifie pas l’absence d’impact traumatique. De nombreuses personnes vivent avec des conséquences psychiques profondes sans remplir toutes les cases d’une classification.

Le corollaire est essentiel : interroger l’enfance n’est pas un détour, mais une nécessité pour le psychologue. Explorer les antécédents de maltraitance, de négligence, d’humiliation, de peur, de chaos familial, de harcèlement ou d’abandon ne revient pas à « chercher le trauma à tout prix », mais à se donner une chance de comprendre ce qui, autrement, resterait confus ou mal attribué. Cela n’exclut évidemment ni les troubles neurodéveloppementaux, ni les vulnérabilités tempéramentales, ni les autres lectures possibles ; mais cela évite de passer à côté d’un facteur explicatif majeur.

Pour les lecteurs qui se reconnaîtraient dans certaines de ces lignes, il est important de se rappeler que le fait d’avoir développé des symptômes après une enfance difficile ne signifie pas que l’on exagère ou que l’on est condamné à rester ainsi. Beaucoup de manifestations post-traumatiques sont des stratégies de survie anciennes, devenues coûteuses avec le temps : elles ont eu une fonction. Mais elles peuvent aussi évoluer, à condition d’être reconnues pour ce qu’elles sont.

Consulter ne consiste ainsi pas seulement à parler de son passé. C’est, plus profondément, tenter de redonner du sens à ce qui semblait incohérent, remettre de la continuité là où il y a eu morcellement, retrouver une marge de sécurité intérieure là où le corps et l’esprit sont restés organisés autour du danger. En cela, la psychothérapie du trauma n’est pas une simple mise en mots de la souffrance : elle est aussi un travail de réparation, de réintégration et, parfois, de réconciliation avec soi-même.

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