La démarche diagnostique du TDA/H est particulièrement complexe en présence d’un HPI, car il existe un double risque : pathologiser à tort des comportements qui relèvent de l’intelligence ou, à l’inverse, sous-estimer l’effet protecteur du QI.
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Le trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H) est plus souvent diagnostiqué chez les enfants, mais il peut aussi persister à l’âge adulte. Quand il se combine avec un Haut Potentiel Intellectuel (HPI), le risque d’erreurs de diagnostic augmente, qu’il s’agisse omission ou de surdiagnostic (Foley-Nicpon, 2016; Mullet & Rinn, 2015). En d'autres termes, certains HPI reçoivent à tort un diagnostic de TDA/H, tandis que d’autres passent sous le radar des professionnels de la santé mentale, avec des répercussions parfois graves sur leur vie quotidienne et leur bien-être psychologique. Ces erreurs illustrent la difficulté de différencier les caractéristiques liées à un QI élevé de certains symptômes du TDA/H, compliquant ainsi la démarche diagnostique chez les adultes HPI.
Description du TDA/H
Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H) est défini par le DSM-5 (APA, 2013) comme un trouble neurodéveloppemental marqué par des symptômes persistants d’inattention, d’hyperactivité et/ou d’impulsivité qui perturbent le fonctionnement quotidien. Bien qu’il apparaisse dans l’enfance, le TDA/H persiste à l’âge adulte dans environ 65 % des cas, au moins lorsqu’on inclut les formes en rémission partielle (Faraone et al., 2006). Il impacte plusieurs domaines de la vie, incluant les relations interpersonnelles, les performances académiques et professionnelles, ainsi que le bien-être émotionnel.
Le DSM-5 distingue trois formes principales du TDA/H, en fonction des symptômes prédominants :
1. Présentation inattentive prédominante : Difficulté à rester concentré, à suivre des consignes ou à organiser les activités, avec une faible notion du temps. Ces personnes sont souvent perçues comme distraites ou désorganisées en raison d’oublis fréquents ou d’erreurs d’étourderie.
2. Présentation hyperactive-impulsive prédominante : Symptômes marqués par une agitation motrice, des difficultés à rester en place, et des comportements impulsifs comme interrompre les autres, ou prendre des décisions sans réfléchir aux conséquences.
Présentation combinée : cette forme est la plus courante, avec à la fois des symptômes d’inattention et d’hyperactivité-impulsivité.
Chez les adultes, les symptômes du TDA/H diffèrent souvent de ceux observés chez les enfants. Alors que les enfants peuvent montrer une hyperactivité physique, les adultes ressentent plutôt une agitation mentale, une impatience ou une difficulté à se détendre. Les adultes souffrant de TDA/H peuvent également ressentir une sensation constante de tension intérieure ou un besoin de rester occupés. Les symptômes d’inattention se traduisent fréquemment par des difficultés organisationnelles, des oublis fréquents, une tendance à remettre les tâches à plus tard (procrastination), ainsi que des difficultés à maintenir l’attention lors de tâches répétitives ou ennuyeuses.
Pour poser un diagnostic de TDA/H chez l’adulte, il faut que les symptômes aient débuté dans l’enfance et qu’ils persistent, affectant plusieurs domaines de la vie (travail, relations sociales, gestion des responsabilités). De plus, il est essentiel que ces symptômes ne soient pas attribuables à d’autres troubles psychiatriques ou neurologiques. Une évaluation approfondie est indispensable pour confirmer le diagnostic, incluant l’examen des antécédents développementaux et une anamnèse complète. Cela nécessite la consultation d’un professionnel de la santé mentale car l’autodiagnostic est à proscrire.
Enfin, il est important de noter que les adultes avec un TDA/H présentent souvent des comorbidités, comme l’anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, les addictions (souvent pour apaiser l’anxiété), ainsi que des comportements impulsifs pouvant altérer la gestion des émotions. Ces comorbidités, associée à la variabilité de l’expression des symptômes, compliquent également le diagnostic différentiel.
Le risque d’omission du diagnostic TDA/H
Plusieurs études montrent que le TDA/H est un diagnostic valide chez les individus HPI, définis par un QI supérieur ou égal à 130. De plus, être HPI n'augmente pas la probabilité de souffrir de TDA/H. Autrement dit, les HPI ne sont pas plus susceptibles de développer un TDA/H que les individus non-HPI (Cornoldi et al., 2023).
Cependant, les symptômes du TDA/H peuvent être atténués – voire masqués – chez les HPI en raison de leurs capacités cognitives élevées (Antshel et al., 2009; Foley Nicpon et al., 2011; Gomez et al., 2020). Des effets de compensation peuvent entraîner des omissions de diagnostic, privant ainsi les HPI concernés de pouvoir mettre des mots sur leurs difficultés et de rechercher de l’aide.
Les stratégies de compensation et leurs limites
Un QI élevé permet souvent aux adultes HPI de développer des stratégies de compensation et d’adaptation qui aident à maintenir de bonnes performances académiques et professionnelles, même en présence de difficultés attentionnelles. Par exemple, ils peuvent consacrer plus de temps et d’efforts à l’exécution de tâches banales ou peu stimulantes, ou encore utiliser leur curiosité intellectuelle pour compenser leur tendance à la distraction en se focalisant sur des sujets qui les intéressent particulièrement. Leurs capacités de raisonnement hors-normes peuvent également leur permettre de déjouer les pièges de leur impulsivité en prenant par avance conscience des conséquences potentielles de leurs actes. Ces stratégies peuvent donner l’impression qu’ils ne souffrent pas de déficits importants, ce qui peut tromper aussi bien les cliniciens que les patients eux-mêmes.
Cependant, ces efforts de compensation peuvent épuiser les ressources mentales sur le long terme, entraînant une fatigue cognitive, un stress chronique, ainsi qu’un sentiment d’impuissance face à certaines tâches répétitives impossibles à éviter. Ainsi, malgré des réussites apparentes, les individus HPI et TDA/H peuvent ressentir une frustration intérieure et un sentiment d’insatisfaction, notamment dans des environnements exigeant une rigueur ou une attention aux détails (Antshel et al., 2009; Foley Nicpon et al., 2011). Ils peuvent également surcompenser en développant un perfectionnisme sociodéterminé, cherchant à répondre à ce qu'ils perçoivent des attentes des autres (Christian et al., 2021). Ce mécanisme peut nuire à l’estime de soi, notamment à cause des conséquences négatives répétées de leurs erreurs (Foley-Nicpon et al., 2012). Enfin, ils peuvent développer différents troubles (burnout, anxiété, dépression, addictions) qui ne seront pas vus comme des comorbidités en consultation, ce qui affectera le résultat des interventions psychothérapiques.
Il est probable que le risque d'omission du diagnostic TDA/H soit particulièrement accru chez les adultes HPI qui réussissent bien dans leur carrière ou leurs études. Ces individus peuvent se dire que leurs accomplissements contredisent l’idée qu’ils puissent avoir un trouble de l’attention. Cependant, il est important de comprendre que la réussite académique ou professionnelle ne signifie pas nécessairement l'absence de souffrance ou de difficulté au quotidien. En cas de plainte, les cliniciens doivent donc être vigilants et ne pas écarter le diagnostic de TDA/H simplement parce qu’un patient HPI réussit socialement ou professionnellement.
Une présentation spécifique du TDA/H chez les HPI
Il semblerait que les enfants HPI-TDA/H puissent présenter des manifestations du trouble un peu différentes de celles des enfants TDA/H sans HPI. En ce sens, l’étude de Cornoldi et al. (2023) s’est concentrée sur un échantillon d'enfants dits « doublement exceptionnels » (2e), c'est-à-dire à la fois intellectuellement doués et diagnostiqués avec un TDA/H. L’étude a révélé que les enfants HPI-TDA/H ont un profil neurocognitif similaire à celui des enfants souffrant de troubles spécifiques des apprentissages (SLD), mais différent de celui des enfants au développement typique, que ces derniers aient ou non un SLD comorbide. Ainsi, bien que leur intelligence leur permette de compenser certaines difficultés, les déficits cognitifs associés au TDA/H restent bien présents et mesurables chez les enfants HPI, mais ils peuvent se manifester de manière plus subtile.
Sur le plan neurocognitif, Cornoldi et al. (2023) montrent que les enfants HPI-TDA/H présentent un déséquilibre notable entre des capacités élevées de raisonnement verbal et non-verbal, telles que mesurées par l’Indice d'Aptitude Générale (IAG), et des scores plus faibles dans des domaines de la mémoire de travail et de la vitesse de traitement. Ce déséquilibre ne peut pas être simplement attribué à un QI élevé. Autrement dit, bien que leur intelligence leur permette d'atténuer certaines difficultés, les déficits spécifiques du TDA/H, notamment en mémoire de travail et en vitesse de traitement, persistent et reflètent des dysfonctionnements cognitifs caractéristiques du trouble.
Ces déficits deviennent particulièrement visibles dans des tâches nécessitant une attention soutenue ou un traitement rapide de l'information. L’étude souligne que, malgré leurs capacités intellectuelles élevées, les enfants HPI-TDA/H rencontrent des difficultés continues dans ces domaines. En particulier, les tâches impliquant des réponses répétées[1] ou une attention prolongée posent souvent problème. Les déficits de vitesse de traitement, quant à eux, semblent persister quel que soit l'âge, tandis que les difficultés liées à la mémoire de travail peuvent s'accentuer à mesure que les enfants grandissent.
En conséquence, bien que l'intelligence élevée des enfants HPI puisse compenser certaines faiblesses, les difficultés liées au TDA/H, telles que la lenteur dans le traitement de l'information ou l'incapacité à maintenir l'attention, demeurent et peuvent affecter leur réussite académique.
Il est également important de noter que tous les HPI avec TDA/H ne présentent pas de profils neurocognitifs hétérogènes en dépit de problèmes liés à l’attention, à la vitesse de traitement, et aux fonctions exécutives, dont fait partie la mémoire de travail. En effet, les tests d’intelligence de Wechsler pour enfants et adultes (WISC et WAIS) ne sont pas une mesure fiable de ces différentes fonctions cognitives, en particulier attentionnelles et exécutives. En d’autres termes, il est possible d’être HPI-TDA/H et de présenter à la fois un profil neurocognitif homogène, des difficultés attentionnelles et de contrôle des comportements.
Le risque du surdiagnostic
TDA/H et QI : des points communs ?
Hartnett et al. (2004) sont les premiers à avoir examiné la possibilité que certaines caractéristiques du TDA/H et du HPI se recoupent, soulevant ainsi la question du risque de surdiagnostic dans la population HPI (Mullet & Rinn, 2015). Ces auteurs ont notamment suggéré que des comportements tels que des niveaux élevés d’énergie, des difficultés à maintenir l’attention dans des situations jugées ennuyeuses, et des comportements impulsifs pouvaient être présents à la fois chez les individus avec un TDA/H et chez ceux à haut potentiel intellectuel. Rinn et Reynolds (2012) ont par la suite confirmé ces observations
en étudiant 116 adolescents surdoués sans diagnostic de TDA/H. Cependant, ces deux études s'appuient sur la théorie de la Désintégration Positive (TDP) de Dabrowski (1964). Or, bien que cette théorie soit couramment utilisée pour expliquer certains comportements observés chez les individus HPI, elle a été critiquée pour son manque de fondement empirique (Vuyk et al., 2016).
Les résultats d’études récentes
Des résultats d’études récentes viennent cependant réactualiser la proposition de Hartnett et al. (2004). La première est celle de Stanek et Ones (2023) qui a méta-analysé plus de 1300 études portant sur près de 2 millions de participants issus de 50 pays pour décrire les liens entre la personnalité et les capacités cognitives. Les auteurs ont mis en évidence un lien significatif entre l’intelligence et la sous-dimension « activité » de l’Extraversion du modèle du Big Five (Costa & MacCrae, 1992). Cette facette reflète la tendance d’un individu à être constamment en mouvement, à rechercher un rythme de vie rapide et à s’ennuyer rapidement dans l’inaction. Un lien entre l’Ouverture à l’expérience et l’intelligence est également constamment mis en évidence dans la littérature scientifique. Ce trait reflète la propension à rechercher la stimulation à travers des expériences nouvelles. Ces deux dimensions de la personnalité peuvent parfois être confondues avec certains symptômes du TDA/H, tels que l'impulsivité ou la distractibilité.
Pour ma propre étude de thèse de doctorat (en cours d’achèvement), j’ai étudié 245 adultes HPI (Mâge = 41,71 ans ; MQI = 137,87) et 205 témoins (Mâge = 33,36 ans ; MQI = 116,11). Les résultats montrent que les comportements impulsifs en présence d’émotions négatives sont plus fréquents chez les adultes HPI que chez les adultes non-HPI (F(1, 374) = 6,94 ; p = .012), et ce indépendamment du sexe des participants. De plus, cette dimension de la régulation émotionnelle est associée au QI (r = .148 ; p = .004), et à la maltraitance verbale parentale dans l’enfance (r = .135 ; p = .011). Cela suggère qu’une propension à présenter des comportements impulsifs chez les HPI du fait de leur QI élevé est exacerbée s’ils ont aussi été précocement exposés à des niveaux élevés de maltraitance verbale dans leur famille.
Ces résultats suggèrent également que des caractéristiques liées à l’intelligence peuvent être confondues avec des symptômes du TDA/H. Cela peut être particulièrement le cas lorsqu’une personne ne remplit pas tous les critères diagnostiques pour le trouble, c’est-à-dire lorsque le patient présente différents symptômes du trouble, mais pas suffisamment pour porter le diagnostic. On parle alors d’une expression subsyndromique ou sous-syndromique.
L’adversité précoce
Un autre facteur confondant pourrait être l’adversité précoce et plus particulièrement la maltraitance et la négligence. En ce sens, l’étude de Kandeğer et al. (2023) montre que les traumatismes infantiles et les expériences dissociatives peuvent être des facteurs transdiagnostiques prédisposant au TDA/H. En particulier, leur étude, menée auprès de 1037 participants âgés en moyenne de 21,46 ans (± 3,35 ans), a révélé que certains symptômes liés à des expériences adverses de l’enfance (ACEs), tels que l’agitation motrice, l’instabilité émotionnelle et les problèmes de concentration, peuvent imiter, déclencher ou exacerber les symptômes du TDA/H. Les résultats indiquent également une association étroite entre la dissociation et les déficits d’attention, montrant que les expériences dissociatives sont plus fréquentes chez les individus présentant des problèmes d’attention, en particulier chez ceux ayant subi la négligence émotionnelle.
Boisselier et Soubelet (2024) ont également montré que les adultes exposés aux ACEs sont susceptibles de souffrir de dissociation. Plus spécifiquement, nos résultats indiquent que les adultes rapportant des faits de maltraitance verbale, émotionnelle et physique parentale, de négligence émotionnelle, d’abus sexuels, ainsi que des maltraitances émotionnelles et physiques de la part de leurs pairs d’âge dans l’enfance et l’adolescence, sont plus susceptibles de souffrir d’une tendance à l’absorption dans les pensées et/ou de rapporter des expériences de de dépersonnalisation/déréalisation.
Tous ces termes méritent d’être définis pour bien comprendre à quel point ils ont à voir avec des déficits de l’attention. La dissociation (de l’instant présent) est un mécanisme de défense psychologique qui permet à une personne de se détacher de certaines expériences internes ou externes. Ce phénomène survient souvent après des expériences traumatiques, telles que les ACEs, et il peut se chroniciser jusqu’à devenir un trait de personnalité. On parle alors de « dissociation – trait ». Les individus peuvent se dissocier pour échapper temporairement à des situations émotionnellement intenses ou insupportables. La dissociation se manifeste sous plusieurs formes :
· Absorption dans les pensées : Cette forme de dissociation implique une concentration intense sur ses propres pensées, au point d'en devenir détaché de l'environnement extérieur. L’individu peut sembler distrait ou « ailleurs », ce qui peut être confondu avec des symptômes de déficit de l’attention, car la personne a du mal à se concentrer sur le moment présent ou sur des stimuli externes.
· Dépersonnalisation : C'est la sensation d'être détaché de son propre corps ou de ses émotions, comme si l'on se voyait en tant qu'observateur extérieur. Cette déconnexion de soi peut affecter la capacité à rester concentré et engagé dans des tâches quotidiennes, entraînant des problèmes d'attention et une difficulté à maintenir le focus.
· Déréalisation : Cela se traduit par une perception altérée de la réalité, où le monde environnant semble irréel, distant ou déformé. Cet état peut aggraver les difficultés attentionnelles en brouillant la perception et la capacité à interagir avec le monde de manière cohérente.
Ces formes de dissociation sont particulièrement pertinentes dans le cadre des ACEs, car elles révèlent une stratégie psychologique pour échapper à la souffrance émotionnelle, mais elles peuvent également affecter gravement la capacité d’attention et la régulation émotionnelle. Par conséquent, les personnes qui souffrent de dissociation peuvent voir leurs symptômes confondus avec ceux du TDA/H, notamment, encore une fois, lorsque tous les critères pour le diagnostic du trouble ne sont pas remplis.
Implications pour la clinique
Les résultats évoqués dans cet article soulignent la nécessité pour les cliniciens d’adopter une approche nuancée lors de l’évaluation des adultes HPI qui rapportent des difficultés. Bien que certains comportements puissent sembler pathologiques, il est essentiel de considérer non seulement les symptômes actuels, mais également l’histoire développementale, notamment les traumatismes vécus pendant l’enfance. Cela permet d’éviter des erreurs diagnostiques, comme l'omission d’un trouble neurodéveloppemental tel que le TDA/H, ou l’attribution erronée de symptômes qui sont en réalité liés à l’intelligence.
Un diagnostic mal posé, qu’il soit basé sur des critères trop stricts ou insuffisants, peut avoir des répercussions directes sur la manière dont les adultes HPI se perçoivent. Une mauvaise compréhension de leurs comportements, notamment l’impulsivité ou la distractibilité en contexte émotionnel, risque non seulement de compromettre les interventions thérapeutiques, mais aussi de renforcer des croyances négatives sur eux-mêmes. Pour éviter cela, il est essentiel de ne pas tomber dans le piège de la pathologisation systématique, surtout dans les cas où les comportements observés sont en fait des manifestations normales de l'intelligence élevée. Ce deuxième piège est particulièrement évident lorsqu’un patient HPI présente des symptômes du TDA/H, mais sans que le seuil diagnostique soit atteint.
De plus, l’influence des neuromythes sur la pensée clinique ne doit pas être sous-estimée. Certains mythes, comme celui de la « pensée en arborescence », peuvent introduire des biais dans l’évaluation, attribuant à l’intelligence des traits qui relèvent davantage de constructions fantaisistes que de réalités empiriques. Il est donc essentiel de se distancer de ces croyances non validées par la preuve et de considérer la diversité des profils HPI, sans confondre des caractéristiques qui relèvent d'une réelle souffrance psychologique avec des spécificités liées à l'intelligence élevée. Par exemple, la pensée en arborescence pourrait renvoyer à des ruminations anxieuses et constituer un symptôme transdiagnostique à de nombreux syndromes, incluant le TDA/H et le TSPT Complexe.
Le diagnostic différentiel du TDA/H chez les adultes HPI présente un véritable défi : l’intelligence pourrait à la fois masquer et exacerber certains symptômes, rendant la démarche diagnostique plus complexe. Par conséquent, une évaluation rigoureuse doit inclure une connaissance fine des caractéristiques associées au HPI, sans idéalisation ni pathologisation, et surtout sans ignorer le poids des facteurs environnementaux passés et présents qui peuvent également influencer la santé mentale et le bien-être psychologique.
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[1] Les tâches impliquant des réponses répétées sont des activités qui nécessitent la réalisation répétitive d'une même action ou d'une même réponse sur une période prolongée (par ex., compléter des exercices mathématiques où il faut résoudre plusieurs problèmes similaires les uns après les autres, recopier un texte ou prendre des notes). Ces tâches, pouvant paraître monotone, demandent généralement une attention soutenue et une concentration constante, ce qui peut être difficile pour des enfants avec un TDA/H.
Références
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